姓名一欄應與身份證完全一致。
2、醫師資格級別:請填執業醫師(或執業助理醫師)。
3、類別:請選填臨牀或中醫、公共衞生、口腔。
4、醫師資格證書編碼:按醫師資格證書上的號碼正確填寫,如:200751110510102197310196564.
5、醫師執業證書編碼:暫不填。
6、表中年月日:一律用公曆阿拉伯數字填寫。
填表時間:填當時時間。
二、第一頁填寫
7、學歷:應填寫與申請類別相應的最高學歷。
8、專業技術職務任職資格:請填醫師、主治醫師、副主任醫師或主任醫師。若為教學系列,如講師、副教授、教授,請填相應的主治醫師、副主任醫師或主任醫師。
9、申請執業機構名稱及登記號:XXXX醫院登記號:XXXXX
10、申請執業機構地址:XXXXXX郵編:XXX
11、申請執業類別:臨牀或中醫、公衞、口腔。
12、獲得執業助理醫師資格的時間:按《執業助理醫師資格證》上的時間填寫。如是執業醫師,此項不填。
13、獲得執業醫師資格的時間:按《執業醫師資格證》上的時間填寫。如是執業助理醫師,此項不填。
三、第二頁填寫
14、個人工作經歷:填寫參加工作以來的經歷。
15、身體和健康狀況:按《醫師註冊健康檢查表》上的結果填寫,如:良好。
16、業務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果:不填。
17、其他要説明的問題:請填寫執業範圍。如內科專業或外科專業。
18、申請人簽字填寫年月日:並簽字。
四、第三頁填寫
19、所有欄目填寫年月日:與填表時間相同。
級別一)臨牀類別醫師執業範圍
1、內科專業(含老年醫學專業、傳染病專業)
2、外科專業(含運動醫學專業、小兒外科專業)
3、兒科專業
4、眼耳鼻咽喉科專業
5、皮膚病和性病專業
6、醫學影像和放射治療專業(含核醫學專業)
7、醫學檢驗、病理專業
8、急救醫學專業
9、康復醫學專業
10、預防保健專業
11、精神衞生專業(含精神病專業、心理衞生專業)
12、婦產科專業
13、麻醉專業
14、省級以上衞生行政部門規定的其他專業(如醫療美容):執業醫師、執業助理醫師。
類別:臨牀、中醫、公衞、口腔。
第四頁上醫師執業證書編碼不填