自願引產申請書
我叫  家住  街道村
、居、委會村小組。生於年月日。身
份證號碼為。丈夫叫,生於年月日、身份證為、
我們於年月日結婚。婚後在年月日生育第一胎、性別、我現在計劃懷孕周。
我們申請自願在醫院做引產手術、
懇請白露計生辦開具有關引產證明,並對以下事項作出鄭重
承諾
1、在引產中引起的事故、責任及引產引起的後遺症由
自己承擔
2、引產的一切費用自理。
申請人,夫妻雙方簽字、手印。
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年月日