機動車駕駛證遺失聲明書聲明人性別 出生日期 年 月 日住址：身份證號：
本人因駕駛證 丟失 ，特申請到貴所補發駕駛證，若本人違反中華人民共和國公安部令（第123號）第五十四條（第三款：機動車駕駛人補領機動車駕駛證後，原機動車駕駛證作廢，不得繼續使用。
第四款：機動車駕駛證被依法扣押、扣留或者暫扣期間，機動車駕駛人不得申請補發。
第五款：機動車駕駛人違反本條第三款規定繼續使用原機動車駕駛證的，由公安機關交通管理部門處二十元以上二百元以下罰款，並收回原機動車駕駛證。機動車駕駛人違反本條第四款規定，採用隱瞞、欺騙手段補領機動車駕駛證的，由公安機關交通管理部門處二百元以上五百元以下罰款，並收回補領的機動車駕駛證。）願承擔相關法律責任。
上述內容本人已認真閲讀，本人不具有所列的不準申請的情形。聲明人及代理人對申請材料的真實性有效性負責。特此聲明聲明人簽字： 代理人簽字：年 月 日
擴展資料：
根據《機動車駕駛證申領和使用規定》規定，《機動車駕駛證》遺失的，申請補發時需要提供以下材料身份證明材料：
居民：《居民身份證》、《臨時居民身份證》
户籍地以外居住的內地居民：還需提交公安機關核發的《居住證明》
現役軍人（含武警）：軍隊有關部門核發的《軍官證》、《文職幹部證》、《士兵證》、《離休證》、《退休證》，以及其所在的團級以上單位出具的本人住所證明
香港、澳門特別行政區居民：《港澳居民來往內地通行證》、《中華人民共和國旅行證》，香港、澳門特別行政區《居民身份證》和公安機關核發的《住宿登記證明》
台灣地區居民：《台灣居民來往大陸通行證》、《中華人民共和國旅行證》和公安機關核發的住宿登記證明
華僑：《中華人民共和國護照》和公安機關核發的《住宿登記證明》
外國人：其入境時所持有的《護照》或者其他旅行證件、居（停）留期為三個月以上的有效《簽證》或者停留、居留證件，以及公安機關核發的《住宿登記證明》
外國駐華使館、領館人員、國際組織駐華代表機構人員：外交部核發的有效身份證明
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