矛盾糾紛申請書怎麼寫

甲方： 醫院

乙方(患者或患者近親屬)：

患者基本情況：

姓名：　 性別： 年齡：住址： 住院號：

經過調解，醫院、患者雙方就該醫療糾紛自願達成如下賠償協議：

1、甲乙雙方同意在不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下自行協商解決。

2、甲方自願賠償乙方：

3、甲乙雙方放棄基於該醫療糾紛的一切訴訟權利。

4、違約責任：本協議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金　 元。

5、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式二份，甲乙雙方各執一份。

甲方：

乙方：

年月日