離藏承諾書怎麼寫

一、本人嚴格遵守國家及西藏自治區疫情防控有關規定，履行誠信承諾，未具有下列情況:

1、滯留在中高風險區（小區、村莊、酒店等）

2、未轉陰的陽性感染者或密切接觸者和密接的密接

3、出院（艙/觀察點）後未完成居家健康監測

4、近7天內有發熱、乾咳、嗅覺喪失、肌肉痠痛等臨牀症狀

二、本人提供的健康監測數據真實，結果見承諾書背面附表。

三、本人知曉出藏人員需具有規定的核酸檢測陰性證明和藏易通健康碼綠碼，有序出藏。計劃於2022年   月   日   時  分乘坐飛機（火車）             航班（列車）或汽車（車牌號            ），從        市（地區）           縣（區）至                               （目的地到縣區），途中將嚴格按照返程目的地路線前往，未經允許絕不更改目的地路線。

如違反本承諾，本人將依法依規承擔相應責任，並自願接受懲戒。

特此承諾。 

承諾人簽字（手印）：

證件類型：

證件號碼：

聯繫電話：

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