上訴人：XXX，性別、出生年月、身份證號碼、家庭住址。
上訴人就某案件不服某地法院判決（註明判決書號）提出上訴陳述。下面要陳述事事真象，要祥細具體，訴致法院後提出的要求。法院中被告人的陳述也要寫清楚。法院根據什麼法律條文進行了判決。以上羅列清楚後提出上訴請求。
最後上訴人清求法院以法律為準繩，以事實為依據，保護上訴人的合法權益。
上訴人xxx，上訴時間：
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