申請事實和理由。這是申訴狀的重要部分。首先敍述原判認定的事實,列示證據,然後針對原審裁判在認定事實、定性、適用法律、執行訴訟程序或對民事行政案件處理不公等錯誤的地方,加以申辯、反駁、糾正。
呈遞機關名稱、申訴人簽名蓋章、日期。附項。申訴狀副本份數和物證、書證件數。