⼄⽅：____________，男，________年__⽉__⽇⽣，現住：⾝份證號：
法定代理⼈：______，⼥，________年__⽉__⽇⽣，住址同上，系______之⽣母。
⾝份證號：患者____，__性，____歲，於________年__⽉__⽇因“”來甲⽅處____科就診。⼄⽅來甲⽅處提出對患者家屬給予⼀定經濟補助，但拒絕病患進⾏醫療事故鑑定，並認同甲⽅關於______不屬於醫療事故的觀點，為不影響甲⽅正常醫療秩序，甲⽅考慮到⼄⽅經濟困難，同意給予⼀定補助，⼄⽅認同此糾紛不屬於醫療差錯事故，經雙⽅協商，⾃願達成如下協議共同遵守：
1、甲⽅給予⼄⽅經濟補助⼈民幣____元(￥00元)，該補助費包含⼄⽅的醫療費、誤⼯及⽣活補助等⼀切費⽤。在本協議依法簽訂⽣效後由甲⽅⼀次性⽀付給⼄⽅。
2、本協議構成甲⼄雙⽅就本案醫療爭議達成的最終處理協
議，取代以前雙⽅所有的往來信函(包括電⼦郵件、傳真)、談判、會談、電話交談、備忘錄等。達成本協議書後，⼄⽅不得再糾纏、擾亂甲⽅正常的辦公秩序，不得再提出任何經濟補助要求，雙⽅之間糾紛全部處理完畢。
3、甲⼄雙⽅確認，本協議系雙⽅充分協商的結果。在此過程中，不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重⼤誤解、乘⼈之危等情形。
4、⾃本協議⽣效之⽇起，⼄⽅、⼄⽅委託代理⼈及⼄⽅的其他親屬，不得向包括新聞媒體在內的任何第三⽅透露雙⽅的醫療爭議及本協議內容。
5、本協議⼀式兩份，甲、⼄雙⽅各執⼀份，具有同等法律效⼒，⾃甲、⼄雙⽅簽字蓋章之⽇起⽣效。
甲⽅：________醫院(蓋章)
⼄⽅：授權代表(簽字）
法定代理⼈(簽字並捺⼿印)：________年__⽉__⽇
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